سامانه تکریم ارباب رجوع دانشگاه علوم پزشکی شهرکرد

فرم ثبت شکایت :

لطفا فیلدهای زیر را به دقت تکمیل نموده و پس از ثبت شکایت، تاریخ و شماره پیگیری صادر شده را یادداشت و یا رسید آن را دریافت نمایید. لازم به ذکر است شماره پیگیری به  شماره تلفن همراه  وارد شده، پیامک خواهد شد.

ورود اطلاعات در فیلدهای ستاره دار الزامی ست

مشخصات شاکی :

* نام و نام خانوادگی :
نام پدر :
* کد ملی :
* نام شرکت :
* شناسه ملی :
نام مدیرعامل :
نام نماینده :
* عنوان شکوائیه گروهی :
نام نماینده :
* کد ملی نماینده :

اطلاعات تماس و آدرس شاکی یا نماینده :

شماره تلفن ثابت :
* شماره تلفن همراه :
دورنگار :
پست الکترونیک :
استان :
شهرستان :
ادامه آدرس :
کدپستی :

جزئیات شکایت :

* واحد مورد شکایت :
* موضوع شکایت :
* شرح شکایت : (در صورتیکه از فرد یا مجموعه ای شکایت دارید، لطفا ایشان را حتما معرفی نمایید)

برای ارسال مستندات و ضمایم شکایت خود، می توانید از دکمه های زیر استفاده نمایید. دقت نمایید که هرکدام از فایل های پیوست تنها می تواند از نوع تصویر یا متن بوده ( jpeg ، png ، tiff ، txt ، doc ، docx ، pdf ) و حداکثر ۲ مگابایت حجم داشته باشد.

پیوست ۱ :
پیوست ۲ :
پیوست ۳ :
* کد تائید :
CaptchaCode